Een opvallende ontwikkeling in onze maatschappij is dat we steeds naarstiger op zoek gaan naar een schuldige als er iets fout gaat. In het kielzog van deze, uit Amerika overgewaaide trend, duiken overal zogenaamde letselschade advocaten op. Zonder enige nuance concludeert men (politici, journalisten, burgers) dat als er iets mis gaat, er ook iemand daaraan schuldig moet zijn en dat de schuldige ook moet bloeden.

Als de schuldige is gevonden en de roep om bloed bevredigd, is het probleem opgelost. Hoe schuldig de ‘schuldige’ is en of het zonder hem of haar misschien ook wel fout gegaan zou zijn, zijn vragen die vaak niet worden gesteld. Een gedegen analyse van de werkelijke oorzaken blijft dan ook uit. In de nucleaire wereld worden incidenten aan een zeer gedegen ‘root cause’ analyse onderworpen. Jarenlange ervaring met deze analyses leert dat je gedurende het proces diverse malen de neiging hebt om een schuldige aan te wijzen. Echter, verder graven tot aan de ‘roots’ wijst uit dat (bijna) nooit één persoon de schuldige is, doch dat de werkelijke oorzaak vrijwel altijd een organisatie probleem betreft.

Een merkwaardig aspect van het ‘Barbertje moet hangen’ streven is ook dat niet de omvang van de fout en het mogelijke gevolg van belang is, maar dat bijna alleen het daadwerkelijk opgetreden gevolg telt. Zo zijn de ‘schuldigen’ van de vuurwerkramp in Enschede en het dodelijke steigerongeval in de Amercentrale veroordeeld, maar blijven de ‘schuldigen’ van het instorten van het parkeerdek bij het hotel in Tiel buiten schot. Dit laatste schijnbaar alleen omdat bij dit ongeval door puur geluk er geen dodelijke slachtoffers zijn gevallen.

De meest voor de hand liggende handelswijze om te ontkomen aan het ‘Barbertje moet hangen’ is er voor te zorgen dat je zelf niet Barbertje bent. Dus indekken, verschuilen achter anderen, geen initiatieven en vooral geen risico’s nemen. Reactiviteit ten top. Voor dat je iets doet, alles juridisch met stapels disclaimers dichttimmeren. Het kost allemaal veel tijd en geld en de wereld wordt er geen spat veiliger van. Een mooi voorbeeld vinden we in de gezondheidszorg. Chirurgen besteden tegenwoordig geruime tijd om een patiënt duidelijk te maken wat er allemaal bij de operatie fout kan gaan en om dit schriftelijk en door de patiënt ondertekend vast te leggen. Kortom, de patiënt wordt duidelijk gemaakt dat hij alleen met puur geluk de operatie overleeft en dat het allemaal zijn eigen schuld is. Dit alles kost natuurlijk veel geld, er overlijdt geen patiënt minder door en de chirurg wordt er zelf ook niet echt door gemotiveerd. Toch kun je redelijkerwijs de chirurgen geen ongelijk geven, gezien onze groeiende claimcultuur.

Leven en werken zijn niet zonder risico’s. We moeten er alles aan doen om deze acceptabel te houden, maar het wordt nooit nul. Soms moeten we ook bewust keuzes maken in het bestrijden van risico’s, zoals bij op risico gebaseerd management. Kortom, een redelijk denkend mens is er zich van bewust dat er altijd iets fout kan gaan. Echter, achteraf wordt een ‘ongeval’ veelal niet meer geaccepteerd en wordt een schuldige gezocht. Achteraf is ook niet zo moeilijk om vast te stellen wat er fout is gegaan. Vooraf is het echter een heel stuk moeilijker, zo niet haast onmogelijk. Een student die een 9 voor een tentamen haalt, heeft toch 10% fout. Kortom, de oprukkende juridificering van de maatschappij, met de daaraan gekoppelde strafcultuur, kost een hoop en vermindert onze veiligheid eerder dan het verbetert.

De column van Jan Kops (lector Industriële Veiligheid aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen)