We hopen allemaal dat ongevallen nooit voorkomen. Daarom nemen bedrijven de nodige preventieve maatregelen. Helaas blijkt 100% ongevalsvrij in de praktijk niet mogelijk. Mocht er toch een ongeval plaatsvinden dan is het van het grootste belang dat we leren van ongevallen en bijna-ongevallen. In deze toolbox wordt besproken wat het nut is van het melden en onderzoeken van (bijna-)ongevallen.

Ongevallen voorkomen
Om ongevallen te voorkomen is het bijvoorbeeld van belang dat machines en installaties preventief onderhouden worden, dat beveiligingen voldoende betrouwbaar zijn en dat machines veilig bediend kunnen worden (technische maatregelen). Ook moeten de mensen die de machines bedienen de juiste opleiding hebben, geïnstrueerd zijn en moet de werkplek veilig, schoon en ordelijk zijn (organisatorische maatregelen). Ondanks al deze maatregelen kan er toch iets mis gaan.

Melden van ongevallen
Wanneer een ongeval plaatsvindt in jouw bedrijf dan moet dit gemeld worden bij de leidinggevende, en niet alleen omdat er mogelijk slachtoffers zijn die zorg van hulpdiensten nodig hebben. Een andere reden om een ongeval te melden is om ervoor te zorgen dat het ongeval onderzocht wordt zodat acties kunnen worden ondernomen om herhaling te voorkomen. Dit geldt ook voor bijna-ongevallen. Ook al is er (nog) niets mis gegaan, het bijna-ongeval kan een belangrijke les zijn. Vaak worden ongevallen afgedaan als ‘onoplettendheid’ en ‘kan gebeuren’, maar er zit meestal meer achter.

Onderzoeken van ongevallen
Het doel van ongevalsonderzoek is niet om schuldigen aan te wijzen en hen vervolgens op hun kop te geven. Een ongeval kan iedereen overkomen. Vaak spelen niet alleen persoonlijke factoren mee, maar ook technische en organisatorische aspecten. Bij het onderzoeken van (bijna-)ongevallen wordt op een systematische manier bekeken wat er precies is gebeurd door vanaf het ongeval terug te gaan in de tijd. Wat ging er direct aan het ongeval vooraf? Op deze manier kunnen ‘directe oorzaken’ van het ongeval achterhaald worden. Ongevalsonderzoek gaat nog een stapje verder. Wat gebeurde er vóór de directe oorzaken? Die gebeurtenissen worden de ‘achterliggende oorzaken’ genoemd. Dit zijn de structurele oorzaken die samen hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval.

Door de achterliggende oorzaken te achterhalen kunnen structurele verbetermaatregelen worden genomen. Het enkel ondernemen van correctieve acties per ongeval leidt vaak niet tot structurele verbeteringen.

Een voorbeeld
Een medewerker werkt bij een draaibank, komt met zijn hand in aanraking met de bewegende kop en loopt daarbij een verwonding op.

Wat zijn de directe oorzaken?
De bewegende kop was niet afgeschermd, waardoor de medewerker in contact kon komen met de bewegende kop. De medewerker is toch aan de machine gaan werken.

Wat zijn de achterliggende oorzaken?
Bij navraag blijkt er recent onderhoud te zijn gepleegd aan de draaibank. Daarna is de afscherming niet terug geplaatst. De beveiliging op de draaibank die ervoor moet zorgen dat deze niet ingeschakeld kan worden zonder afscherming was overbrugd om toch met de machine te kunnen werken. De medewerker die aan de draaibank werkte was net in dienst en er was geen ervaren collega aanwezig bij wie hij kon navragen of het gebruikelijk was om zonder afscherming met de draaibank te werken. Ondanks dat de nieuwe medewerker nog niet alleen mocht werken, was hij op het moment van het ongeval alleen in de werkplaats. Er was onderbezetting vanwege de vakantieperiode. Hij was nog niet geïnstrueerd over deze machine. Er wachtten nog meer klussen op hem. Bovendien dacht hij dat het werken met de draaibank zo ook wel kon.

Aan dit voorbeeld zie je dat het te kort door de bocht is om te concluderen dat dit een fout was van de medewerker. Er zijn andere factoren van invloed die aan zijn beslissing vooraf gingen.

Een voorbeeld uit jouw praktijk
Kies eens een (bijna-)ongeval uit jouw eigen praktijk en stel de vragen:

  • Wat is er gebeurd?
  • Hoe kon dit gebeuren? (wat waren de directe oorzaken?)
  • Wat ging daar aan vooraf? (wat waren de achterliggende oorzaken?)
  • Wat kun je van dit ongeval leren? Welke verbetermaatregelen stel je voor?

Bronnen:
Cursus Ongevalsonderzoek Arbo Support
Leren van ongevallen, Sdu uitgevers
Arbokennisnet dossier Incidenten- en ongevalsonderzoek en -analyse

De adviseurs van Arbo Support kunnen u ondersteunen bij het uitvoeren van ongevalsonderzoeken!

Bekijk & download productblad